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Glowport 预约表
姓名（中文）
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姓名（拼音，用于医院系统）
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性别
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年龄
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预约项目（可多选）
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期望治疗日期 第1选择（我们会尽量协调）
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期望治疗日期 第2选择（我们会尽量协调）
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- 医院营业时间
- 周一至周五
- 10:00 - 20:00
- 13:30- 14:30 休息时间
- 19:30 接收截止
- 周六 10:00 -16:00
- 15:30 接收截止
- 每周周日 休息
期望治疗时间（根据医院营业时间调整）
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是否曾在本院治疗
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是否有其他医院诊疗史（帮助医生了解）
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特殊医疗需求（请如实告知，可多选）
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同行人数
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验证码
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